叶酸，不仅仅是“胎儿守护神”
刚刚过去的10月8日是第26个全国高血压日，今年高血压日的宣传主题为：“健康生活，理想血压”。
高血压，常被称作“沉默的杀手”，可引发脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病等严重并发症，致残率和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。据《中国心血管健康与疾病报告2022》披露，中国18岁以上成人高血压患病率为27.5%，患病人数约为2.45亿，正常高值人数高达4.35亿。
高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，具体的发病原因目前尚未完全清楚，多认为与遗传、年龄、肥胖、吸烟、酗酒、长期精神紧张、高血脂等多种因素相关。
高血压的危害不在于高血压本身，而在于其引起的各种严重并发症，脑卒中是我国高血压人群主要的并发症之一，也是较为严重的并发症之一，此外，冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等也是常见的并发症。
然而，传统危险因素不足以解释中国人群脑卒中的高发病率、高死亡率。同时，研究也提示单纯控制血压不能很好控制我国人群的脑卒中风险，其实，一种新的危险因素正逐渐威胁着我们的心血管健康。
研究显示，中国高血压患者普遍存在着叶酸缺乏现象。此外，叶酸代谢过程中的关键调节酶--亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的677 TT基因型在中国人群中频率远高于其他西方国家人群（25% vs 10%-16%），该“TT”纯合突变型导致MTHFR活性下降， 5-甲基四氢叶酸生成障碍，最终引起DNA合成和甲基化异常、高同型半胱氨酸血症发生。
叶酸缺乏和/或MTHFR缺陷或基因突变是引起体内同型半胱氨酸 (Hcy)升高的主要原因，升高的Hcy是心脑血管疾病的独立危险因素，高同型半胱氨酸血症（“高血同”）也被称为中国人群需要警惕的第四高，会显著增加冠心病、外周血管疾病及脑血管疾病的发病风险。
为了强调高血同与高血压在脑卒中发病风险上的显著协同作用，我国学者徐希平教授于2008年首次提出 “Ｈ型高血压”概念，即原发性高血压合并高血同（Hcy≥10μmol／L）。
《中国高血压防治指南2010》在评估危险因素指标中就已增加了对同型半胱氨酸血浆水平的测定，并明确高血同为独立的心血管病危险因素。
2016年，《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》正式发布，指南再次强调了“H型高血压”对心脑血管系统的危害以及补充叶酸对预防H型高血压引起的脑卒中等并发症的积极意义，同时系统性的介绍了补充叶酸的方法、剂量、持续的时间等问题。
《中国高血压防治指南（2018年修订版）》将高Hcy血症的诊断标准修订为Hcy水平≥15 μmol/L。
H型高血压的治疗原则需要在控制血压的基础上补充叶酸。叶酸是一种水溶性维生素，属于B族维生素家族，参与同型半胱氨酸代谢，长时间服用叶酸治疗，可使同型半胱氨酸浓度降低25%以上，可以降低11%的冠心病发生风险和19%的脑卒中发生风险。由于人体自身无法合成叶酸，只能通过摄取肝脏、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类食物等补充，但叶酸受热易分解，食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大，这也导致了中国人群叶酸的普遍缺乏。
《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》建议，对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐；从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。
《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识（2020版）》建议，对于伴有高血压的高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂（Ⅰ类推荐，A级证据）。推荐每日服用0.8 mg叶酸或联合服用维生素B12可以达到最佳的降低Hcy水平的效果（Ⅱa类推荐，A级证据）。
于2008年启动的中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）是截至目前为止规模最大的脑卒中预防研究。研究证实在服用降压药的基础上联合补充叶酸，可额外降低首发脑卒中风险21%。同时，研究提示补充叶酸＞３年才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂4.5年，显示出良好的有效性及安全性。
目前，市面上的叶酸制剂主要有以下几种：5mg叶酸片，0.4mg叶酸片，依那普利5mg/叶酸0.4mg复方制剂，依那普利10mg/叶酸0.8mg复方制剂。其中，5mg叶酸适用人群主要为巨幼细胞贫血患者。
针对H型高血压人群，建议在服用叶酸制剂之前，首先做到两查：
一查自己是否为H型高血压；
二查自己的血中叶酸水平。
在选择药物治疗时，可选择复方制剂依那普利5mg/叶酸0.4mg，或降压药+0.4mg叶酸片。服用一段时间以后，复查血中叶酸水平，若叶酸水平恢复正常，则改用降压药+富含叶酸的饮食，或者降压药+0.4mg叶酸片维持。
图片来源于《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识（2020版）》
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